استمارة  المقابلة الإكلينيكية للأطفال

*يجب ملئ جميع البيانات بدقة

*يجب توافر بريد الكترونى صحيح ويعمل لإرسال معلومات التسجيل عليه

* قد نحتاج الاتصال بك للتأكد من بعض المعلومات فى حالة الحاجة

الرجاء توفير المعلومات التالية:

الاسم

الرقم الطبى

العمر

الجنس

ذكر    أنثى      
البلد

المدينة

البريد الإلكتروني لولى الأمر

رقم الهاتف لولى الأمر

التركيب الاسري للعميل
 

 الاب   على قيد الحياة        متوفى  "عمر العميل وقت الوفاة"

الام    على  قيد الحياة       متوفاة    "عمر العميل وقت الوفاة"

 العلاقة بين الاب والأم   مستمرة منفصلان   مطلقان

"عمر العميل وقت الانفصال   أو طلاق الوالدين"

 عدد أفراد الاسرة        ترتيب العميل بين إخوته

علاقة الطفل بأفراد الأسرة:

                              العلاقة بالأب ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

        العلاقة بالأم ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

        العلاقة بكل أخ من إخوته:

الاخ الاول    ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

      الثاني  ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

      الثالث  ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

      الرابع  ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

      الخامس  ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

      السادس  ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

 

 

 

 الشكوى   

 وصف الشكوى:
تاريخ الشكوى: متى بدأت الحالة

 مسار الشكوى : متزايد     نازل   ثابت

هل يوجد أحد من الاقارب لديه نفس الشكوى          نعم    لا

هل راجع الطفل متخصصا لعلاج شكواه نعم  لا

هل حدث تحسن بعد هذه المراجعة      نعم لا

 

هل يعالج الطفل  بعقاقير نفسية نعم   لا        اسم العقار                        

هل توجد أحداث اجتماعية وقعت قبل ظهور الشكوى    نعم   لا

 التاريخ التطوري للطفل:

   أ) الحمل

           - مقبول من جانب الأم     نعم    لا

           - مقبول من جانب الأب   نعم    لا

           - صحة الأم أثناء الحمل: ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك

   الحالة النفسية للأم أثناء الحمل : ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك.

           - هل أصيبت الأم بأية أمراض أثناء الحمل :  نعم    لا  

ب) الولادة

           - مدة الحمل كاملة  نعم    7 أشهر      8أشهر      مبتسر 

           - الولادة طبيعية     نعم    لا 

           - هل حدثت مضاعفات أثناء الولادة     نعم    لا 

           - احساس الأم بعد الولادة بالطفل :

ج) حالة الطفل بعد الولادة مباشرة ولمدة اسبوعين

       ممتازة  جيدة جدا جيدة متوسطة سيئة

          - الوزن بالكيلو

          - هل حدث اختناق أو زرقة للطفل أثناء الولادة   نعم    لا 

          - هل اصابت الطفل تشنجات   نعم    لا 

د) الرضاعة       طبيعية  لا

هـ) النمو الحركي

        -  السن بالأشهر عند الجلوس  

        -  السن بالأشهر عند الوقوف  

        - السن بالأشهر عند المشي منفردا  

        - السن بالأشهر  عند التحكم في القبض على الاشياء

        - هل يعاني من الحركة والنشاط الزائد  نعم    لا 

و) النمو اللغوي:

        - عمر الطفل عندما نطق أول كلمة أول جملة سليمة

        - هل يعاني الطفل من الثأثأة نعم    لا 

        - عند أي عمر بدأ عند الطفل

ز) التحكم في عملية الاخراج :

        - سن التكم في عملية التبول

        - سن التحكم في عملية التبرز

        - هل يعاني من التبول اللاإرادينعم    لا 

ح) النوم

        - هل ينتاب الطفل الأرق عند النوم      نعم    لا 

        - هل يخاف الطفل من الظلام             نعم    لا 

        - هل ينتاب الطفل كوابيس أثناء النوم   نعم    لا 

        - هل يمشي الطفل أثناء النوم           نعم    لا 

ط) النمو الجنسي

        - هل حدثت للطفل أي صدمات جنسية     نعم    لا 

        - هل لدى الطفل معلومات عن الاحتلام أو الدورة الشهرية     نعم    لا 

        - هل ظهرت عليه / عليها علامات البلوغ     نعم    لا 

        - في حال ظهور علامات البلوغ كيف كان شعور الطفل / الطفلة

          

11- التاريخ الدراسي

        - الصف الدراسي

        -  مستوى التحصيل الدراسي      ممتاز   جيد  ضعيف

        - العلاقة بالزملاء بالمدرسة         ممتازة   جيدة   ضعيفة

        - مدى التزامه بقوانين المدرسة : ممتاز   جيد  ضعيف

        - قدرة الطفل على التركيز          ممتازة   جيدة ضعيفة

 

12- العلاقات الاجتماعية

        - هل يرغب الطفل في اللعب الجماعي   نعم    لا 

        - هل الطفل أميل لأن يلعب مع         من هم اكبر منه في السن ام الاصغر

        - العلاقة بأقرانه من الجيران             ممتازة   جيدة    ضعيفة

        - العلاقة بأقرانه من الاقارب             ممتازة   جيدة    ضعيفة

 

 

المهنة إذا كان الطفل يعمل     

   مستوى الأداء في المهنة ممتاز   جيد  ضعيف

الهوايات التي يمارسها الطفل

هل تفضل مرشدا بعينه أو فئة معينه من المرشدين

 

مركز الأمل للإرشاد النفسى

2006